Chirurgia dento-alveolară permite rezolvarea unor probleme complicate ce au ca punct de plecare sistemul dento-maxilar: granuloame apicale, chisturi maxilare, molarii de minte incluși sau semiincluși, caninii incluși, extracții dentare dificile, abcese periosoase cu punct de plecare dentar, tratament chirurgical protetic, tumori benigne, chirurgia parodontală, augumentări osoase, sinus lift, etc.

Procedurile stomatologice din cadrul chirurgiei dento-alveolare includ:

  • Extracția dentară nechirurgicală – dinte de lapte sau fragmente dentare;
  • Extracția dentară chirurgicală – dinte erupt, încastrat, erup parțial sau neerupt;
  • Chirurgie în scop protetic: alveolectomie, alveoplastie, excizie și repoziționare țesut;
  • Marsupializarea chistului în cavitatea bucală;
  • Expunerea chirurgicală a unui dinte neerupt;
  • Repoziționarea chirurgicală a unui dinte neerupt;
  • Repoziționarea și imobilizarea unui dinte luxat;
  • Replantarea și imobilizarea dintelui;
  • Transplantarea dentară sau mugure dentar;
  • Chirurgie adițională efectuată în timpul chirurgiei dento-alveolare;
  • Incizia și drenajul unui abces sau chist în cavitatea bucală;
  • Frenectomie;
  • Sutura de trunchi nervos în cadrul unei intervenții dentare;
  • Sutură intraorală;
  • Tratamentul de urgență în fracturile maxilo-mandibulare.

EXTRACȚIA DENTARĂ CHIRURGICALĂ

Este o procedură realizată de către medicul specialist în chirurgie oro-maxilo-facială și reprezintă îndepărtarea dinților neerupți sau erupți parțial, a dinților erupți care sunt fragili sau au anatomie anormală, precum și a bucăților dentare rămase blocate sub linia gingivală. Extracția dentară chirurgicală include incizia gingiei și crearea unui lambou, posibil și secționarea și îndepărtarea unei bucăți de os, pentru a avea acces la dinte. Câteodată este necesar ca dintele să fie secționat în mai multe fragmente, pentru a putea fi îndepărtat.

După extracția unui dinte, în locul rămas se va forma un cheag de sânge care vă ajuta la vindecarea osului și a gingiei. Pentru a opri sângerarea, a preveni infecția și a proteja acest cheag, peste rană se vor aplica comprese care se îndepărtează în maxim 1 oră de la extracție. De asemenea trebuie urmate cu strictețe indicațiile post extracționale indicate de către medicul chirurg.

INCIZIE, DRENAJ ȘI ABCES DENTAR

Abcesul dentar reprezintă o infecție acută ce se manifestă prin acumularea de puroi în țesuturile moi ale cavității bucale, afecțiunea necesitând tratament de urgență. Intervenția constă în incizia abcesului și drenarea colecției infectate. Simptomele abcesului sunt durere pulsatilă, tumefacție și congestie, jenă la masticație, plus stare generală proastă, cu febră și insomnie.

Incizia și drenajul este tratamentul standard al abcesului dentar și urmărește câteva aspecte importante:

  • Scopul intervenției este eliminarea infecției, păstrarea dintelui și prevenția complicațiilor.
  • În cazul abceselor extraorale incizia va realiza un drenaj gravitațional.
  • Intervenția se realizează chiar dacă există indoieli – dacă drenajul nu va fi productiv, incizia va lăsa loc pentru drenarea unei eventuale colecții purulente post-intervenție.
  • Drenurile și lamele de cauciuc utilizate pentru continuarea drenajului trebuie să fie securizate, pentru a nu cădea. Totodată, acestea sunt îndepărtate doar în momentul în care colecția de puroi este eliminată complet.
  • Inciziile trebuie să fie realizate astfel încât să evite lezarea structurilor anatomice importante (nervi, vene, etc.).
  • Anestezia locală se infiltrează în jurul abcesului și nu în zona infectată

REZECȚIE APICALĂ

Este o metodă chirugicală ce constă în extirparea apexului dentar împreuna cu țesutul osos înconjurător infectat, fiind precedată sau nu de tratamentul endodontic corect și de obturația perfectă a canalului.

Indicațiile rezecției apicale se pot grupa în mai multe categorii:

  • Probleme anatomice ce împiedică curățarea și obturarea corectă a canalului
  • Probleme ce țin de restaurarea protetică a dinților implicați
  • Fracturi orizontale ale rădăcinii cu necroză apicală
  • Obstacole pe lungimea canalului radicular care nu pot fi depășite prin tratament endodontic
  • Leziuni periapicale mari care nu se mai rezolvă prin tratament de canal.
  • Contraindicații pentru rezecția apicală                             
    • dinți fără valoare protetică;
    • dinți cu implantare compromisă;
    • leziuni periapicale ce depășește treimea apicală a dintelui;
    • fractură verticală de rădăcină;
    • pacienți cu contraindicație pentru intervenție.

CHIURETAJ PERIAPICAL  – este procedura chirurgicală endodontică prin care se îndepărtează țesutul infectat din regiunea periapicală (în jurul vârfului rădăcinii dintelui), fără a realiza rezecția apicală. Intervenția se realizează prin incizia țesutului gingival și a osului.

Indicațiile pentru chiuretajul periapical sunt:

  • infecție locală persistentă, după tratamentul endodontic;
  • pătrunderea materialului de obturație sau a medicației intracanalare în spațiul din jurul apexului;
  • blocarea unui fragment de instrument în canalul radicular;
  • obstrucție produsă de calcifierea canalului radicular;
  • rădăcini curbate, ce împiedică accesul spre apex;
  • canale neobturate sau nedrenate.

SINUS LIFT

Sinusul maxilar este o cavitate inclavată la nivelul osului maxilar, fiind situat în lateral de fosele nazale deasupra rădăcinilor premolarilor și molarilor superiori. Nu de puține ori sinusul maxilar poate avea raporturi strânse cu apexul (vârful rădăcinii) acestor dinți prin intermediul membranei care îl protejează.

Dimensiunile sinusului maxilar precum și raporturile pe care le are cu structurile anatomice învecinate diferă de la o persoană la alta și variază în funcție de vârstă: la copil are dimensiuni mai mici, iar pe măsură ce avansăm în vârstă se pneumatizează (capătă dimensiuni mai ample și coboară.

Prin intermediul ostiumului (orificiu localizat la nivelul meatului mijlociu) se realizează comunicarea sinusului cu cavitatea nazală, fapt ce permite drenajul eventualelor secreții și a mucusului acumulat la acest nivel.

Sinusul maxilar are multiple funcții în organism și printre cele mai importante ar fi următoarele:

  • participă la procesul de respirație, curățând, umidificând și încălzind aerul inspirat din exterior;
  • contribuie la echilibrarea presiunii create în cavitatea nazală;
  • participă la apărarea imună a căilor aeriene superioare;
  • contribuie la dezvoltarea întregului sistem facial;
  • asigură protecție împotriva traumatismelor ce pot să apară la nivelul etajului mijlociu al feței;

Nu de puține ori în cursul intervențiilor de chirurgie implantologică suntem nevoiți să recurgem la proceduri de adiție osoasă care interesează sinusul maxilar. Cum am arătat mai devreme, odată cu trecerea anilor și avansarea în vârstă, structura și dimensiunile sinusului maxilar se modifică și ne putem găsi în situația în care nu avem suficient volum osos în plan vertical pentru a putea insera implanturi la acest nivel.

Adiția osoasă la nivelul sinusului maxilar, denumită și Sinus Lifting poate fi de 2 tipuri:

  1. cu acces direct la nivelul osului alveolar, exact prin locul unde urmează a fi introduse ulterior implanturile;
  2. cu acces extern, lateral: abordul este lateral și superior de vârfurile rădăcinilor molarilor sau premolarilor superiori.

Primul tip de intervenție este minim invazivă, find primită mai bine de către pacient și se poate realiza sub anestezie locală fără niciun fel de complicații. Procedura permite ridicarea membranei sinusului maxilar cu ajutorul instrumentarului special pentru un număr variabil de 2-3 mm, permițând inserarea implanturilor în aceeași ședință. Concomitent se poate introduce sau nu pe această cale și o cantitate mică de os sintetic. Perioada de vindecare necesară integrării implanturilor este de 4-5 luni, pentru acest tip de intervenție.

A 2 -lea tip de intervenție este ceva mai complicat și se realizează atunci când dimensiunile sinusului sunt cu adevărat mari iar volumul osos rămas la acest nivel este extrem de redus. Accesul se face prin lateral, creând o fereastră osoasă. Prin aceasta se pătrunde la nivelul sinusului, se ridică membrana , moment în care se pot insera sau nu implanturile în aceeași sedință, se aplică osul sintetic împreună cu o membrană de protecție din colagen.

În cadrul celei de-a 2 a proceduri se va opta pentru aplicarea sau nu a implanturilor concomitent cu intervenția de adiție osoasă în funcție de cantitatea, tipul și calitatea osului prezent la acest nivel. Perioada de vindecare și integrare osoasă necesară în acest tip de procedură este de 8 luni.

Intervenția fiind una minuțioasă, mai complexă și de lungă durată poate fi realizată deasemenea numai cu anestezie locală, dar în cazul pacienților cu fobie de dentist sau foarte anxiosi se recomandă sedarea intravenoasă.

Nu în ultimul rând, pentru a putea realiza această procedură de regenerare osoasă pacientul trebuie să facă o serie de analize și să existe condiții anatomice locale care permit efectuarea acestei proceduri.

Printre principalele contraindicații am putea enumera:

  • inflamații ale mucoasei sinusului cu prezența sinuzitei maxilare;
  • abcese sau supurații în regiunea feței;
  • boala de focar;
  • nevralgii faciale;
  • carcinoame prezente la acest nivel;
  • infecții respiratorii;
  • osteite și osteomielite de os maxilar;

În cazul în care pacientul prezintă una dintre patologiile menționate se impune tratarea acesteia în prealabil și numai după vindecare se poate opta pentru o procedură de adiție osoasă.

Este important să diagnosticam corect și precoce orice tip de patologie prezentă la nivelul sinusului maxilar, altfel pot să apară complicații severe la nivelul regiunii faciale.

În ceea ce privește inserarea implanturilor și posibilitatea unei regenerări la acest nivel, hotarârea se poate lua numai după un consult chirurgical de specialitate și în urma analizei amănunțite a investigațiilor imagistice (radiografie panoramică și computer tomograf).

REMODELAREA GINGIVALĂ

Gingivectomia este o procedură sigură și cu rezultate predictibile care are ca scop îndepărtarea țesutului gingival în exces pentru a îmbunătăți aspectul unui zâmbet. Primul pas în gingivectomie sau remodelarea gingivală este să ne asigurăm că toate zonele implicate sunt perfect anesteziate. După aceasta se practică o mică incizie și se îndepărtează țesutul gingival în exces.

Gingivoplastia este procedeul prin care remodelam și reconturăm chirurgical țesutul gingival în scopuri cosmetice, fiziologice sau funcționale. Gingivoplastia este remodelarea chirurgicală a suprafețelor exterioare ale gingiei și este practicată de obicei în combinație cu gingivectomia. Foarte multi pacienți au un zâmbet “gingival” care poate fi determinat de țesutul gingival crescut în mod excesiv. Acest țesut crescut în exces poate fi în cele mai multe cazuri îndepărtat pentru a dezvălui zâmbetul strălucitor pe care îl ascunde. După practicarea gingivectomiei, prin gingivoplastie se subțiază țesutul gingival rămas astfel încât după vindecare gingiile să aibă un aspect natural și plăcut.

Acest lucru se face fie cu ajutorul electrocauterului sau pe calea chirurgicală clasică. Electrocauterul folosește curent electric pentru a remodela țesuturile gingivale în același timp cu oprirea sângerării.

.

CHIRURGIA PARODONTALĂ

Bolile parodontale (parodontoza) sunt afecțiuni ale gingiei și osului alveolar precum și ale ligamentelor ce susțin dintele în alveolă. Ele sunt cauzate în principal de placa bacteriană care determină inflamația parodonțiului marginal. În faza incipientă, afecțiunea parodontală poartă numele de gingivită și este reversibilă prin tratament adecvat și menținerea unei igiene riguroase. Netratată, gingivita poate duce la parodontopatie (parodontoza) și în final la pierderea dinților de pe arcadă.

Chiuretajul gingival şi subgingival

Boala parodontală este una dintre cele mai periculoase afecțiuni ale danturii, mai ales pentru faptul că NU DOARE! De cele mai multe ori, dinții nu sunt afectați deloc, ci numai suportul lor – gingia și osul.

Semnul incipient al bolii parodontale este sângerarea gingivală – la periaj, masticație, sau chiar spontan. Prezentarea la medicul parodontolog încă din acest stadiu preîntâmpină evoluția afecțiunii. O simplă igienizare ar putea rezolva problema la acest moment.

Dacă boala avansează, sângerările și inflamația gingivală se intensifică, poate apare un miros neplăcut, gingiile capătă culoarea roșu-violaceu, suportul osos scade și dinții încep chiar să se miște.

Tratamentul devine mai complex. Igienizarea temeinică este numai primul pas. Pacientului I se prescrie un tratament antimicrobian individualizat, și va reveni la medicul parodontolog o săptămână mai tarziu, pentru a evalua gradul de distrucție osoasă prezentă (după scăderea inflamației post – igienizare). Aceste măsurători parodontale se înregistrează și ele vor reprezenta punctul de plecare pentru tratamentul ulterior.

Urmează curățarea în profunzime a țesuturilor de suport, afectate de boala parodontală. Această procedură poartă denumirea de chiuretaj subgingival. Acesta este de două feluri:

Chiuretaj subgingival în câmp închis: nu presupune utilizarea bisturiului, gingia va fi ușor îndepărtată cu instrumentarul specific folosit – chiuretele parodontale. Se îndepărtează tartrul aderent de suprafața dintelui, substanța dentară infectată de bacteriile existente, precum și țesuturile epiteliale inflamate. Aceste manopere vor cauza sângerarea, care se va opri odată cu îndepărtarea întregului conținut infectat al pungilor parodontale. Această curățare în câmp închis se practică atunci când adâncimea defectelor este redusă sau ca o verificare a reactivității pacientului la tratamentul parodontal (ne dă o idee referitoare la virulența germenilor și gravitatea afecțiunii).

Chiuretajul subgingival în câmp deschis se folosește în cazul pungilor parodontale de adâncimi mari, cu un conținut mai mare de resturi infectate; oferă o vizibilitate mai bună medicului, necesară în cazul defectelor mai profunde. În acest caz, papilele interdentare se incizează, iar gingia va fi tăiată de la margine până la os sau rădăcina dintelui, pentru a îndepărta cu ușurință cantitatea mare de țesut epitelial inflamat și infectat existent din pungi. Suprafețele radiculare se curăță de tartru și de țesut dentar infectat, ca și la chiuretajul în câmp închis. Gingia se suturează (coase) ulterior, sigilând astfel spațiul curățat și permițând o bună vindecare.

În cazul bolii parodontale, microbii distrug nu numai osul, ci și ligamentul parodontal care leagă dintele de os. Realizând chiuretajul subgingival, medicul parodontolog va îndepărta conținutul infectat din pungile parodontale, va netezi suprafața rădăcinilor. Astfel se vor putea forma ligamente noi între os și dinții curățați și gingia se va atașa din nou de dinte, permițând vindecarea.

În funcție de gravitatea afecțiunii, medicul va prescrie un tratament antibiotic pe cale generală, concomitent cu realizarea chiuretajelor, pentru a crește eficiența tratamentului. De cele mai multe ori, după chiuretaj pacienții nu au dureri sau disconfort și își pot relua obiceiurile alimentare și de igiena imediat după terminarea tratamentului (și încetarea efectului anesteziei). Doar atunci când există pungi parodontale foarte adânci, este posibil să aibe o ușoară jenă dureroasă, care dispare odată cu administrarea de antiinflamatorii.

După realizarea intervenției, gingia va lua conturul dintelui și osului subiacent, și este foarte posibil să existe retracții gingivale reduse sau moderate în cazul pungilor mari (odată eliminat țesutul infectat care susținea gingia, aceasta se va reașeza pe os și dinte curate). La două luni de la curățarea profundă (chiuretajul subgingival), pacientul trebuie să vină la control, pentru reevaluarea statusului său parodontal. Noile măsurători parodontale pot arăta vindecarea/îndepărtarea microbilor și suprimarea proceselor inflamatorii; în acest caz, este necesar ca pacientul să întrețină o igienă impecabilă, si să vina la control din 3 în 3 luni în primul an, după care va veni la intervale considerate potrivite de către medicul specialist. De asemenea, este posibil ca anumite pungi parodontale să nu fi răspuns tratamentului și adâncimea lor să nu se fi redus suficient. Atunci va fi nevoie de o nouă intervenție chirugicală, cu posibile adiții sau remodelări osoase.

Este ideal ca pacientul să caute sfatul medicului specialist încă de la primele simptome ale afecțiunii. Astfel, tratamentul va fi scurt și preventiv. Din fericire, acum există soluții pentru boala parodontală aflata și în situații avansate, însă cu cât mai tarziu identificată, cu atât mai complex va și tratamentul.

Premolarizarea

Reprezintă o metodă terapeutică ce constă în secţionarea porţiunii corono-radiculare afectate a unui molar mandibular, cu păstrarea rădăcinii sănătoase, care va primi tratament endodontic adecvat. Porţiunea din molar care va fi păstrată pe loc( o rădăcină şi jumătate din coroană) va avea aspectul unui premolar, de unde şi denumirea intervenţiei de premolarizare. Aceasta este, de fapt, o amputaţie radiculară efectuată molarilor mandibulari.

Premolarizarea se indică atunci când tratamentele endodontice au eşuat pe una sau mai multe rădăcini şi se constată că nu mai pot fi păstrate. Aceasta se întâmplă când infecţia din canalul radicular, gangrena, difuzează dincolo de apex (complicaţiile gangrenei pulpare) şi formează un chist, granulom periapical. Premergător intervenţiei, medicul stomatolog va evalua aspectul radiologic al dintelui pentru a obiectiva afectarea acestuia, a stabili calitatea osului şi dacă există indicaţie de amputaţie radiculară.

Care sunt indicaţiile premolarizării?

      • afectarea parodontală ce decurge cu retracţia ţesuturilor de susţinere ale dintelui şi expunerea furcaţiei radiculare
      • imposibilitatea efectuării tratamentului endodontic pe unele canale curbe, de dimensiuni reduse etc.
      • eşecul tratamentului endodontic pe unul sau mai multe canale radiculare, cu complicaţii periapicale
      • carii radiculare sau carii la nivelul furcaţiei
      • fractura uneia sau mai multor rădăcini în timpul tratamentului endodontic, blocarea unor instrumente pe canal, cu obstruarea acestuia
      • retracţia osoasă periapicală pe unele rădăcini
      • pentru susţinerea unei lucrări protetice timp îndelungat

 Contraindicaţiile premolarizării sunt:

        • fuziunea radiculară, pentru că rădăcinile astfel conformate nu pot fi separate
        • atunci când nici o rădăcină nu poate fi tratată endodontic, din diverse motive, şi nu poate fi păstrată
        • resorbţia osoasă severă, fără suport suficient pentru rădăcina sănătoasă

Premolarizarea este o intervenţie de salvare parţială a unui dinte afectat, la care se recurge destul de rar, cel mai adesea pentru a reconstitui spaţiile edentate cu ajutorul unorproteze fixe, când e nevoie de un stâlp protetic distal( ultimul molar restant pe arcadă).